Formulaire médical

La clinique vous informe

Renseignements personnels collectés:

Éclipse Dentisterie doit collecter les renseignements personnels nécessaires à la prestation de soins dentaires au moyen du questionnaire médicodentaire confidentiel ci-joint qui vous est présenté pour signature.Le questionnaire médicodentaire confidentiel est conservé dans votre dossier dentaire, et votre dossier dentaire est conservé sur supports numériques dont les accès sont contrôlés au moyen de codes d’accès.Seul le personnel soignant aura accès à vos renseignements de santé, le personnel administratif n’aura accès qu’aux informations nécessaires à l’exercice de leurs fonctions (facturation, prise de rendez-vous, transmission aux assurances).

Vos droits:

  • Droit d’accéder à votre dossier dentaire afin d’en prendre connaissance
  • Droit d’en rectifier certains éléments
  • Droit d’en obtenir copie
  • Droit de retirer votre consentement à la communication ou à l’utilisation de renseignements
  • Droit de restreindre ou de refuser l’accès
  • Droit d’être informé si vos renseignements sont communiqués à l’extérieur du Québec

Si vous souhaitez exercer l’un de vos droits, ou formuler une plainte, veuillez en faire la demande à la personne responsable de la protection des renseignements personnels, Chantal Sbrocca par écrit à chantalsbrocca@videotron.ca.Durée de conservation des renseignements personnelsVotre dossier dentaire est conservé cinq ans suivant la dernière inscription ou insertion à ce dossier conformément à la loi et à l’issue de ce délai, il sera détruit de manière à en préserver la confidentialité.